Ik ga ermee akkoord dat deze gegevens worden opgeslagen en verwerkt met het doel contact op te nemen. Ik ben me ervan bewust dat ik mijn toestemming op elk moment kan intrekken. Let op: verstuur geen persoonlijke medische informatie via dit formulier, maar stuur daarvoor een E-mail aan patient@sikia.nl met beveiligde email (zoals Zivver).*